ご依頼主 お名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ご住所 　 お電話番号 　 FAX/e-mail
					お届け先　1 お名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ご住所 　 　 お電話番号
							のし あり（内・外） 　　な　し
							無地 内祝 お中元 お歳暮 祝 寿　　　 お供え 粗供養 粗品 寸志 その他
				品　名　　　　　　 単　価　 数　量 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　 　　 　 配達日時指定
			お届け先　2 お名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ご住所 　 　 お電話番号					のし あり（内・外） 　　な　し
									無地 内祝 お中元 お歳暮 祝 寿　　　 お供え 粗供養 粗品 寸志 その他
						品　名　　　　　　 単　価　 数　量 　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　 　　　　　　　　 　　　 　　 　 配達日時指定